ARTICOLO 10.1 – Oggetto della garanzia

In deroga a quanto previsto all’art. “Esclusioni dall’assicurazione”, il Fondo TPL Salute, per il tramite di Unisalute, nel limite del massimale mensile di cui all’articolo “massimale mensile assicurato”, garantisce attraverso la propria rete di strutture convenzionate l’erogazione di prestazioni sanitarie e/o socio assistenziali e, in caso di permanenza in RSA, il rimborso delle spese sostenute secondo quanto indicato nel successivo articolo “Piano assistenziale individualizzato (PAI) e prestazioni sanitarie medico assistenziali fornite da strutture convenzionate/rimborso spese in caso di permanenza in RSA” punto 4), sempre che sia comprovata tra le parti la sopravvenuta non autosufficienza dell’Assicurato.

ARTICOLO 10.2 – Condizioni di assicurabilità

All’effetto di polizza, ai fini dell’operatività della garanzia, le persone assicurate devono rientrare nelle seguenti condizioni di assicurabilità:
1. Non avere limitazioni per compiere quotidianamente uno o più delle attività di vita di seguito indicate:

• Lavarsi
• Vestirsi e svestirsi
• Andare al bagno e usarlo
• Spostarsi
• Continenza
• Nutrirsi

2. Non essere in diritto, aver richiesto o essere stato riconosciuto invalido civile nella misura di almeno il 40%.

3. Non essere affette dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l’assunzione di medicinali ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l’assunzione di almeno 3 medicinali.

4. Non essere affette da tossicodipendenza da sostanze stupefacenti o farmacologiche, alcolismo, HIV, epatite cronica.

ARTICOLO 10.3 – Massimale mensile assicurato

Nel caso in cui l’Assicurato si trovi nelle condizioni indicate al successivo articolo “Definizione dello stato di non autosufficienza”, il massimale mensile garantito per il complesso delle garanzie sotto indicate, corrisponde a € 500,00 per un massimo di 3 anni.

ARTICOLO 10.4 – Termine per l’indennizzo

La Società riconoscerà l’indennizzo se l’Assicurato si troverà ancora in vita dopo 60 giorni dalla denuncia scritta alla Compagnia dello stato di non autosufficienza.

ARTICOLO 10.5 – Definizione dello stato di non autosufficienza

Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l’Assicurato il cui stato clinico venga giudicato consolidato e che si trovi nell’impossibilità fisica totale e permanente di poter effettuare da solo parte degli atti elementari di vita quotidiana:

• Lavarsi
• Vestirsi e svestirsi
• Andare al bagno e usarlo
• Spostarsi
• Continenza
• Nutrirsi

Per ogni attività viene constatato il grado di autonomia dell’assicurato nel suo compimento ed assegnato un punteggio secondo lo schema in allegato.

L’insorgenza dello stato di non autosufficienza permanente viene riconosciuto quando la somma dei punteggi raggiunge almeno 40 punti (per la definizione del punteggio si veda il seguente “Schema per l’accertamento dell’insorgere di non autosufficienza”).

ARTICOLO 10.6 – Piano assistenziale individualizzato (PAI) e prestazioni sanitarie medico assistenziali fornite da strutture convenzionate/rimborso spese in caso di permanenza in RSA.

L’amministratore di sostegno, il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Assicurato o l’Assicurato stesso, qualora quest’ultimo si trovi in uno stato di non autosufficienza come definito ai sensi di polizza (art. “Definizione dello stato di non autosufficienza”, dovrà telefonare alla Centrale UniSalute (entro 2 settimane da quando si ritiene siano maturati i requisiti per la non autosufficienza), al numero verde 800 00 99 04 (o dall’estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l’Italia + 051 6389048) e fornire le informazioni richiese per poter fruire, nell’ambito del massimale mensile previsto all’art. “Massimale mensile assicurato” e previa valutazione della Società, delle prestazioni e consulenze, di natura sanitaria e non, di cui ai punti seguenti, secondo le modalità ivi descritte.

La Società intervistando telefonicamente l’Assicurato, l’amministratore di sostegno, il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Assicurato, valuterà la richiesta pervenuta ed effettuerà una prima valutazione del caso. In questa fase, qualora la Società valuti che vi siano i presupposti, potranno essere fornite dal Case Manager informazioni sui servizi socio-sanitari erogati dalle strutture socio assistenziali e indicazioni sugli uffici deputati ad offrire assistenza a fronte di condizioni di non autosufficienza. Il Case manager provvede inoltre ad inviare all’Assicurato una guida orientativa per le agevolazioni socio/gestionali.

A seguito del contatto telefonico l’Assicurato, l’amministratore di sostegno o il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Assicurato, dovrà produrre la documentazione specificata all’articolo C. “RICONOSCIMENTO DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA DA PARTE DELLA SOCIETÀ”. Sulla base delle informazioni acquisite telefonicamente e della valutazione della documentazione sanitaria pervenuta, la Società si riserva la facoltà di organizzare una visita domiciliare allo scopo di confermare o meno lo stato di non autosufficienza, alla presenza anche del proprio Medico e del Case Manager.

1) Nel caso in cui la Società riconosca lo stato di non autosufficienza consolidato, all’assicurato verrà fornito un numero verde specifico attivo 24 ore su 24; il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’assicurato una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’assicurato o dai familiari.

Qualora l’Assicurato necessitasse di una o più prestazioni tra quelle sotto elencate, la Società, nei limiti del massimale mensile di cui all’art. “Massimale mensile assicurato”, provvederà a prenotare, autorizzare e liquidare le prestazioni che verranno effettuate sia al domicilio dell’Assicurato che nelle strutture stesse.

All’assicurato verrà fornita una lettera con l’indicazione delle prestazioni che sono state concordate.
In tale documento sarà indicato in modo analitico l’elenco delle prestazioni che resteranno a carico della Società, quelle che verranno erogate con tariffe agevolate il cui costo rimarrà a carico dell’Assicurato e quelle eventualmente rifiutate dall’Assicurato. Questo documento dovrà essere firmato dall’Assicurato, dall’amministratore di sostegno o tutore legale o dal familiare preposto alla cura dell’Assicurato, per accettazione del PAI.

Di seguito le prestazioni erogabili a seguito del processo sopra descritto:

• Assistenza fornita da infermiere – Operatore Socio Sanitario – Assistente familiare;
• Badante;
• Trattamenti fisioterapici e rieducativi;
• Visite specialistiche;
• Accertamenti diagnostici;
• Trasporto in Ambulanza;
• Prestazioni erogate in regime di ricovero.

La Società procederà con la prenotazione e autorizzazione, delle suddette prestazioni, esclusivamente in Strutture Convenzionate con la Società stessa, non prevedendo il rimborso di alcuna spesa sostenuta, ad eccezione di quanto previsto al successivo punto 4).

La Società provvederà a monitorare costantemente l’andamento del PAI, intervenendo eventualmente a sua modifica, in base ai riscontri ricevuti dall’Assicurato stesso e/o dalle Strutture Convenzionate con la Società utilizzate per l’erogazione delle sopra elencate prestazioni.

Qualora a seguito dell’esaurimento del massimale, una prestazione rimanga a parziale o a totale carico dell’Assicurato, è possibile richiedere alla struttura sanitaria convenzionata, prescelta tra quellefacenti parte della Rete, l’applicazione di tariffe riservate agli assicurati UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

Si precisa che l’appuntamento potrà essere concordato direttamente tra l’Assicurato e la struttura stessa e successivamente comunicato ad Unisalute, che invierà opportuna segnalazione alla struttura.

2) Nel caso in cui la Società riconosca uno stato di non autosufficienza non ancora consolidato e suscettibile di miglioramento, il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali, se attivati, forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’assicurato una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’assicurato o dai familiari.

Qualora l’Assicurato necessitasse di una o più prestazioni tra quelle elencate al punto 1), è possibile richiedere alla struttura sanitaria convenzionata, prescelta tra quelle facenti parte della Rete, l’applicazione di tariffe riservate agli assicurati UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

Si precisa che l’appuntamento potrà essere concordato direttamente tra l’Assicurato e la struttura stessa e successivamente comunicato ad Unisalute, che invierà opportuna segnalazione alla struttura.

La Società provvederà a monitorare costantemente l’andamento del PAI, intervenendo eventualmente a sua modifica, in base ai riscontri ricevuti dall’Assicurato stesso e/o dalle Strutture Convenzionate con la Società utilizzate per l’erogazione delle prestazioni previste al precedente punto 1).

La Società si riserva la facoltà di sottoporre l’assicurato ad ulteriori visite mediche allo scopo di monitorare le condizioni cliniche dello stesso.

Nel caso in cui, successivamente, il consolidamento dello stato di salute dell’Assicurato comporti il riconoscimento dello stato di non autosufficienza, la Società rimborserà le prestazioni precedentemente concordate e prenotate per tramite della Società, nei limiti del massimale mensile. Qualora invece le condizioni dell’Assicurato non rientrassero più nei parametri della non autosufficienza, tali prestazioni rimarranno a carico dell’Assicurato stesso.

3) Nel caso in cui la Società non riconosca lo stato di non autosufficienza, la stessa provvederà a darne comunicazione scritta all’Assicurato.
Laddove il punteggio assegnato dalla Società al termine dell’istruttoria risultasse essere di almeno 30 punti, all’assicurato verrà fornito un numero verde specifico attivo 24 ore su 24; inoltre il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’assicurato una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’assicurato o dai familiari. Qualora l’Assicurato necessitasse di una o più prestazioni tra quelle elencate al punto 1), è possibile richiedere alla struttura sanitaria convenzionata, prescelta tra quelle facenti parte della Rete, l’applicazione di tariffe riservate agli assicurati UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.
Si precisa che l’appuntamento potrà essere concordato direttamente tra l’Assicurato e la struttura stessa e successivamente comunicato ad Unisalute, che invierà opportuna segnalazione alla struttura.

4) Qualora l’Assicurato sia “assistito” presso una RSA e pertanto non possa usufruire delle prestazioni previste al precedente punto 1), la Società provvederà a rimborsargli, nei limiti del massimale previsto all’art. “Massimale mensile assicurato”, esclusivamente la retta mensile.

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